WEB問診票 矯正治療をご希望されるご本人様 氏名（本人）必須 氏名（ふりがな）必須 性別必須 男女 メールアドレス必須 生年月日必須 西暦 年 月 日 年齢、身長必須 年齢 歳 身長 cm 郵便番号必須 住所必須 電話番号必須 勤務先・通学先等 ---自営会社員学生主婦パートその他 その他 名称 学年 保護者様（治療をされる方が未成年、学生の場合） 氏名 氏名（ふりがな） 続柄 メールアドレス 電話番号 当院をどのようにして知りましたか？ 当てはまるものにチェックをしてください ホームページ近所ご紹介 ご紹介 矯正治療についてお尋ねします ①どのようなことが気になりますか？ 当てはまるものにチェックをしてください 出っ歯でこぼこ(上･下･上下）八重歯嚙み合わせ受け口歯のねじれすき間 その他 ②希望する装置はありますか？ 当てはまるものにチェックをしてください 表側の装置マウスピース相談してから決めたい ③ご家族(血縁)のかたで受け口（反対咬合）の方はいらっしゃいますか？ NoYes どなたですか？ ④癖、習慣はありますか？ 歯ぎしりくいしばり頬杖をつく口呼吸 その他 ⑤以前（子供の頃）に矯正治療をしたことがありますか？ NoYes いつ頃？ どの様な？ ⑥いままでに矯正相談に行かれたことがありますか？ NoYes いつ頃？ 歯科医院名 全身の状態についてお尋ねします ①現在の健康状態は？ 良好妊娠中(または授乳中・妊活中）通院中 どのような症状で ②大きな病気、ケガをされたことはありますか？ NoYes 病名 ③現在服用している薬はありますか？ NoYes 薬の種類は？ ④現在歯科治療中ですか？ NoYes ⑤本人、またはご家族が感染症（肝炎など）にかかった方はいますか？ NoYes どなたが？ どの様な？ ⑥アレルギーはありますか？（例：金属、花粉） NoYes どんな症状ですか？ ⑦事故などで歯や口の周辺にけがをしたことがありますか？ NoYes いつ頃？ どの様な？ 治療をはじめようと思ったきっかけはなんですか？ 当てはまるものにチェックをしてください 前から気になっていた周りにすすめられた他の人がやっているのをみて学校健診で指摘された金銭的に余裕ができたかかりつけの歯科医院に言われた その他 治療を始める際に不安に思っていることは何ですか？ 当てはまるものにチェックをしてください 痛み抜歯が必要かどうか費用支払方法見た目治療期間転勤・転居の予定がある その他 子供の矯正治療と大人の矯正治療の違いはご存知でしょうか？ どちらか選択してください NoYes 本日是非聞きたいこと、その他ご要望がありましたらお書きください